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妊婦加算って。

妊婦さんには特別な配慮をしてくださいよ。妊婦さんもちゃんと診てくださいよ。という上からのお達しだと思うのですが、ちがうのでしょうか。ちなみに歯科にはありませんけどね、その加算。2018年の診療報酬改定は大がかりなものだったので歯科もいろいろ大変だったのですが、妊婦加算はない(医科だけです)  妊婦さんには特別な配慮が必要です。レントゲンとか処方するお薬とかいろいろ気にしたほうがいい。ユニット(歯医者の治療台)を倒す角度とか、水平だと妊婦さんつらいっしょ。まぁ、歯科には妊婦加算ありませんけどね(何度もいっとく笑)
でもそれいったら腰を痛めた高齢の方とか、たくさんお薬を飲んでいる方にも配慮が必要なんですが、それに対する加算はありません。あったらあったでレセコン(レセプトコンピュータの略ですが、治療内容とか入力すると点数はじき出してくれる便利なもん)が勝手に算定しちゃって、つい対象とはいいきれないのに加算しちゃったりとかするとこが増えそうなんで、あれですが。うちアナログで手書きなんで(笑 勝手に算定はありえないんですが、たとえば妊婦であることを入力したら自動で加算されちゃうから、そのまま請求しちゃってるとこ多かったんでないかな。コンタクトレンズつくりにいっただけで妊婦加算とかあっていやだったのでしょうけど。
ちなみに乳幼児加算もありますよ。障害者加算もあります。加算はいろいろあります。加算対象になる理由は、配慮してくださいよ。診てくださいよ。ちゃんとやってくださいよ。やってくれたら加算してもいいよという国からの要求です。でも歯科における障害者加算はルール上細かい条件があって算定するのはなかなか難しいです。
乳幼児加算はずっと以前からあるのですが乳幼児に関しては自治体が補助をしているところがほとんどなので、医療費がかかっている感覚が保護者側にはあまりないかもしれない。ということは、妊婦加算についても自治体で補助すべきことなんでは?
なんで妊婦加算がついたのかって、妊婦に配慮するの大変だから診療拒否するよって医療機関がぼちぼちあったからなんでは? 正直、なんかあったら怖いってのはどこもいっしょですしね。乳幼児も同じ理由です。なんかあったら怖い。受け入れている医療機関だって加算ないとやっていけないって気持ちあったと思うんですよね。
必要だと思う。あとはちゃんと条件つければよかったんだと思う。歯科にはないんだから診療科で区別すればよかったんでないの? あと処置内容とかで。

以前どうにも納得できなかった加算がありまして。時間外の加算。診療時間以外に患者さんを診たときに加算されるものです。深夜加算とかは別にあります。このうち私が「え?」と思ったのは夜間・早朝等加算です。診療時間内でも診療所が加算できるものです(歯科にはありません笑)  診療所がかかげている診療時間内であっても平日なら午後6時以降、午前8時前。土曜なら正午(12時)以降、午前8時前に受付すると、加算されます。はじめそれを知ったのは皮膚科でした。土曜にネット予約をして仕事終わりに向かっていたのですが、ネット受付は受付にはならないのですよ。診療所に入って受付したその時間なので、もれなくこの加算がされていました。それを知ってからはなるべく木曜日にいくようにしています。でもこの解釈も医院によって違っているのかも。
あっちゃならんことですけどね。解釈のちがいなんて。

誤解している人もいるかもしれませんが、この加算のうち患者が負担するのは1割から3割で。残りは健康保険組合や国保連合会が負担しています。つまりみなさまの保険料や税金から捻出されているのです。
乳幼児の治療費がきつく感じないのは自治体から補助が出ているからなだけで、実際にかかっている医療費は結構お高いのです。妊婦加算で騒いでいる妊婦さんは、その加算の7割を負担しているみなさまのことは考えていないのでしょうが。むだなら加算をなくしたほうが国もほっとするのではないでしょうか。
問題なのは、この加算があったらあったで、もっとも注意しなければならない妊娠初期にバレないからって黙って診察を受けてしまうことなので(いるでしょ絶対そういう人) 国が子育てを支援するのなら、そういった方面への補助を増やすことだと思います。医科に負わせちゃだめっしょ。日本の医者は自由診療ひと握りなんだから。
障害者と乳幼児には国からの補助金あるんだから、妊婦さんにもあるべきなんでないのかな。あと不妊治療にもね。それをみんなで支えるってことですね。自分たちの老後のために(いや、これ正しいかもしんない)

あ、すみません。好きなこと書いちゃった。
医療機関側からみたちょっとした戯言です。

頭部の神経痛と歯痛。

日常のことでもあるんですが、仕事のこととして。
いま私は歯痛に悩まされてます。あと「こめかみの痛み」
後頭神経痛の持ち主ではあるんですが(風邪ひくまえとか、風邪ひいたあとに発症することが多い) 疲れてるんだよサインだと思って休むようにはしています。まあ、出かける用事とかで、ちっとも休めてませんけども。
んで、歯痛です。

この歯痛。ふつうに「虫歯の痛み」もしくは「歯周病の痛み」に感じます。歯の根っこのほうが「しくしく」痛む。時おり、じわぁ、つきーんと痛む。なので歯医者に行くことが多いと思います。「歯ぐきが痛い」といわれたら、まず歯周病がないかどうか確かめます。歯が汚れているようなら歯のそうじもするかもしれません。根っこに病気がないかどうかレントゲンを撮ります。
ここで疑わしい歯があれば「神経が傷んでるのかもしれない」となって根の治療に移ることもあります。でも痛みは改善しない。そればかりか、歯の治療によるストレスで、なんだかますます痛くなる。痛いと訴えても、歯医者のほうでは「細菌感染もあまりないようだし、そんなに痛いなら別の歯かもしれないなぁ」と考えます。とはいえ、いわれるがままに治療をしたら、治療の必要のない歯までいじることになってしまうので「様子を見よう」ということになります。
この時点で「もしかしたら三叉神経痛かもしれない」という疑念が浮かんだりもします。
顔面を走る知覚神経が過敏になって起こる神経痛。
でも患者さんからしたら痛いのはとにかく歯。
治療しても治らないなんてと凹むし、痛いからイラつくし、痛いのがわかってもらえなくて悲しくなります。痛いから情緒不安定にもなる。しょうがないよ、痛いんだし。痛み止めの薬も効きませんからね。効いても1時間くらいです。私は30分位しか効きません。

まず「神経痛」と「虫歯で神経が炎症をおこしたとき」「歯周病の急性炎症」の違いから。

虫歯の場合。その状態に至るまでに「しみる」という自覚症状があります。
しみている状態を放置していると鋭い痛みが始まります。
夜、眠れません。お風呂に入ったり運動したりすると痛みます。
しくしく痛んで、ずきんずきん波打つように痛みます。
噛むと痛いです。
その痛みは歯の中の神経が死ぬまでつづきます。
歯を叩くと飛び上がるほど痛いです。
口の中に氷を含むと楽になります。

歯周病の場合。歯ぐきが腫れたり膿んだり出血しやすくなったりします。
場合によっては発熱します。
噛むと痛いです。
口の中に氷を含んだり頬に保冷剤をあてると楽になります。

顔や頭部の神経痛の場合。頭痛が伴います。
過敏になってる神経にそって痛みが走ったり移ったりします(一直線です)
夜、眠れます。お風呂に入ったり運動したりすると楽になります。
しくしく痛んで、うっとーしい痛みがつづいたり、急に止んだりします。
食事中とかおしゃべりしているときとか口を動かした時に痛みが走ります。
歯を叩いても違和感があるくらいだったり、刺激されてツキンと頭まで痛みが走ることもあります。
口の中や頬を冷やすと痛みがひどくなります。

頭部や顔の神経痛は皮膚の表面を撫でただけでぴりっと痛む感覚があります。
後頭神経痛の場合は、髪をひっぱっただけでツキーンとした鋭い痛みが走って顔が歪みます。

今、私が感じている「こめかみの痛み」と「歯式でいうと4番と5番の根っこの痛み」は、三叉神経の第二枝が支配している領域。でも圧痛点を押しても痛みが走りません。そこまで重度ではないってことですね。で、しゃべったり食べたりすると痛くなる。
あんまりにも、しくしく痛むので、一応歯のレントゲン撮ってもらったくらいです。
つまりそれくらい歯の痛みを感じるんですよ。

なので上記の違いを自分で確認したうえで歯医者にいって歯に異常がないかどうか診てもらうのがいいと思う。痛みは自分にしかわからない。けれど、日常生活も儘ならないほどの痛みがある場合、歯医者にかかれば原因の歯なんて一発でわかる筈なんです。それで見た目も正常。レントゲンにも異常がない。強いていうとしたら、この被さってる歯のなかがダメになっているのかもしれない(レントゲンに映らない部分だから、外してみないとわからない) でも、根っこにそれほどの痛みがあるならレントゲンに出ないわけがないんです。つまり、その場合は「歯が原因ではない」と考えたほうがいい。

幸い、私は、仕事柄、レントゲンをある程度、自分で判断できるので「なんともなってないな」と思いました。一応、ちゃんと画像の確認してもらったけど、強いていえば「ここかな」ってところは、ほんの小さな虫歯です。いや、それくらいじゃこんなには痛まない!ってのが、自分でわかるから、この痛みは歯じゃないなと確認できたわけだけど、
そうじゃなかったら疑いますよ。歯を。
それくらい歯が痛く感じる。

いまやってること、体をあたためる。できるだけ早く寝る。
ストレッチ。とくに首周りと肩まわりをほぐす。

後頭神経痛のときは枕でこすれるたびに痛みが走ったりしたけど、こめかみの痛みは寝てるときなんともないです。だから楽。まあ、今回のも、風邪ひいたせいなんだから、風邪ひかないのが一番なんですよねぇ。

MERSウィルスのこと

海を挟んでいるとはいえ、とても近い国でMERSコロナウィルスが猛威をふるっていますが、このウィルス、未知のウィルスすぎて今現在このウィルスに効く抗ウィルス剤もなければワクチンもありません。とはいえワクチンは発症してからじゃ意味ないし、インフルエンザでもわかるように絶対に感染しないようにする魔法の薬ではありません。
元宿主がラクダかコウモリかも?といわれながらも、ラクダからヒトに感染するのか、中間宿主がいるのではないのかとか、まだまだわからんようですよ。とりあえずウィルスなので、生命体ではありません。ウィルスというのは、いうなれば、なんだろ。装置みたいなもんで、これ単体では何もできないんです。対して細菌というのは生命体なので自分で代謝して物質を産出して(そしてその産出物がヒトに害をなしたり薬として作用したりする)命が危うくなれば自ら防御して生き残ろうとするんですが、ウィルスは、生命体のなかでしか稼働できず、空中にいれば霧散します。肝炎ウィルスのようにめちゃくちゃ強いウィルスもあれば、エイズウィルスのように生体外ではすぐに消えてしまうウィルスもあります。

ウィルスと細菌の違い。

・細菌よりウィルスのほうが、ずっと小さい。
・細菌は細胞膜を持つ生命体だけど、ウィルスはデータしか持ってない無生物。
・細菌はどこてでも生きられるが、ウィルスは生体の中でしか生きられない。
・細菌に感染すると長引くが、ウィルス感染の場合は、通常、いっきに悪くなって治癒する。もしくは死亡する。
・細菌に感染すると炎症数値【CRP】が高くなる。ウィルス感染では高熱のわりに正常に近い。
・細菌に感染すると白血球が増える。ウィルス感染では正常もしくは減少。
・細菌には抗生物質、ウィルスには抗ウィルス剤(タミフルの他いろいろ新薬がある)

ウィルスは、まず白血球を騙して生体内に入りこみ、細胞にとりついて自分のデータを組みこんで乗っ取り、宿主を騙してエネルギーを食いつぶし、自分のコピーを大量に作り出して宿主の組織を破壊します。そのときになってようやく騙されていたことに気づいた免疫システムが稼働するので、大量のサイトカインによって高熱が出たりだるくなったり嘔吐や下痢や咳などで大変なことになります。免疫システムが過剰に働いてしまった場合、それを抑えるには大量のステロイドが必要になります。←肝炎ウィルスによる劇症肝炎など。ウィルスは、自分のコピーをつくるために生体内を渡り歩いている装置のようなものなので、宿主が発症したら長いこと同じところにいないで次の生体内に引っ越します。引越し先がなければ消滅します。完全に消滅するのではなくて、どこかの生体内にこっそりデータの一部を置いてきたりする狡猾なところもありますが、発症すれば完治するのがウィルス性の感染症です。
(完治するか死亡するかのどちらかです)
持続感染して(発症しないままウィルスと共生している状態で)いる場合、ウィルスの量によっては相手に感染させてしまう可能性もありますが、それは濃厚接触した場合にかぎるのが、ほとんどです。

MERSの場合。
ノロウィルスに対する予防法と同じでいいんじゃないのかなと、ぼんやり思ってました。というか、韓国の感染拡大の原因は、トイレ事情が悪いせいもあるんじゃないのかと思うんですけども。←紙を流すと詰まっちゃうから使用後の紙をトイレ内とかのゴミ箱に捨てるのです。あと感染症に対する知識不足もあるのかな。そこはメディアがしっかり広報すべきことだと思う(日本は何かあると予防法とかうるさいくらいテレビでやるけど、今回のMERSのことはどこか他人ごとのような感じが…。なぜだろう。近いのに)
これまでも韓国にはノロや口蹄疫の感染拡大があったのだから、こんどのMERSだって似たような感じでひろがっちゃったんだろうなとニュースをみながら思ってました。問題は、韓国にいく日本人観光客も多ければ、韓国から日本にくる観光客も多いということで、もうすでに日本にMERSに感染した人がいたっておかしくないことでしょうか。
発症すると高確率で死に至る病っておそろしいんですが、インフルエンザやノロウィルスほどの発症力はなさそうなんですよね。発症者数を見るかぎり。感染して発症したら致死率が高いウィルスということなのでしょう。
韓国の致死率35%という数値はめちゃくちゃ高い。
年齢的な違いはどうだかわからないんですが、SARSは免疫細胞にとりつくウィルスだったから免疫力の高い若者ほど致死率が高かった。ノロやチフスの場合は胃腸炎の体力消耗で高齢者の致死率がとても高い。

とりあえず、日常すべきことは、
トイレにいったらよく手を洗う。洋式トイレを流すときはフタを閉めてから。←フタのない公衆トイレには入らないようにする。
洗ってない手で口や鼻や目をいじらないようにする。
調理するときにはよく手を洗うくらい、かな。

あと歯をみがいて口のなかの細菌を減らしておくのも効果的ですよ(!)
呼吸器系をやられてしまう感染症の場合、口の中から他の細菌が肺に入らないようにするのは重症化しないための予防になります。高熱時や具合の悪いときに歯を磨くのはつらいことですけども。

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MERSをMARSって綴ってました。ご指摘ありがとうございます。
Middle East Respiratory Syndromeの略ですもんね。
なんか、そこ間違えちゃいかんでしょうってとこ間違えてると自分にがっかりしちゃうなぁ…(はぅ

ヨーグルト磨きのこと。

このヨーグルト磨きを耳にしたのは遡ること10年くらい前なんですが、テレビの影響なのか最近になってカレが「テレビでいってたんだ!」とかいって、ヨーグルト磨きを実践しています。ほんとにそのやり方でいいの?とか思いつつ、本人は調子がいいとかのたまうのでほったらかしています(こら) ちなみに食後すぐに磨くのはだめなんだ。30分以上おくのが今の常識なんだ。きぃちゃんは古いよ!とかいいやがります。
そんなカレは通院が必要なほどの歯周病もちです。身近な人の意見には耳をかさないのは家族にありがちなことですが、カレも本職の私の意見には耳をかしやがりません(笑)

それで、はじめから「ぇー」とかいわずに、10年前からある磨き方でいまだにメディアにとりあげられているからには、それで効果のあった人たちがいるということなのだろうと、ネットで「正しいやり方」を読みまくってみました。ヨーグルト磨きの効能は「乳酸菌」にあるんですね。ヨーグルトに含まれている強い酸味には言及してませんね。乳酸菌といえばヤクルト。私がいま使用している歯磨き粉も乳酸菌が含まれているヤクルトの歯磨き粉です。
つまり乳酸菌が口のなかの悪い菌(正しくいうと歯周病の原因菌ジンジバリス菌)を抑えてくれるんでないかという効能については、それなりのエビデンス(根拠)はあります。だからこそ「口臭予防」とかなんとかでヨーグルトのタブレットなどがすすめられたりしているので。
で、歯科衛生士として気になるのは、ヨーグルトに含まれている酸味です。お酢と同じくらいの酸性食品。たしか食後30分以内に磨いちゃいかんのは口のなかが酸性になってるときに磨くと歯の表面が削れてしまうから、じゃなかったっけ。としたら、このふたつの方法は並びたたないんでないの。どうなの、カレ!(まぁ、いいか)

私としては30分にこだわる必要はないんでないかなと思っている+乳酸菌には確かに効能があると思っている。ので、ヨーグルト磨きにはそこまでの拒絶感はなくなりました。が、いろいろ読んでみると、結論として、これを守っていなければだめだというのがあります。それは…ヨーグルトみがきをするときは、
「口のなかに食べ物のカスがほとんど残っていないこと」を前提にすべきだということ。
つまり歯石はちゃんととらなくちゃいけない。きちんと歯が磨けなくちゃいけない。きれいになった歯の表面にヨーグルトをのせるようにやわらかく撫でるように歯ブラシをあてなくてはいけない。

……難しくない?
そもそもそれができていたら歯周病になってないよ?(カレのことですよ)
つまり私がやったら効果的だ(たぶん)
でもヨーグルトは苦手なんで、お酢で歯を磨くくらいの嫌悪感が先にたつ。つまり酸味が苦手な人には不向きです。このヨーグルトみがきは、要するに「ヨーグルトで歯を磨く」のではないです。歯を磨いたあとに「ヨーグルトで歯をコーティングする」と考えるべきだと思います。
じゃあ、私みたいのには無理じゃんと思っていたら、
ヨーグルトが苦手な人は、整腸剤で代用できるよ!という喜ばしい記事を見つけました。
その整腸剤は、乳酸菌の整腸剤(有名どころではビオフェルミン) その錠剤を歯磨きのあとに噛みくだいて口のなかにゆきわたらせてから飲みこめばOK。これなら私でもできる。
けれど、
アトピー治療でビオチンを服用している私に乳酸菌整腸剤は禁物です(そうだった。そもそもヨーグルトとは相性が悪いんだった。歯磨き粉くらいなら平気です。腸まで届かないから) 乳酸菌はビオチンを食べちゃうんですよ(!)
そんな私はミヤリサン(整腸剤)を服用しています。
じゃあミヤリサンで代用できるのかなと思ったので調べてみました。
そういえば、ミヤリサンは、酪酸菌だった。
酪酸といえば歯周病菌が大量に吐き出す酸として有名です(あれ?) おもしろいですね。虫歯菌が吐きだすのが乳酸で、歯周病菌が吐きだすのが酪酸。そして、そのどちらにも悪玉に偏った細菌環境を整える力があるのです。でも酪酸って口臭の元だよね。善玉菌だけど、たくさんあると口臭になるんですよね。私、噛んだことないけど、不快だったりして?
酪酸菌は腸内では大切な善玉菌です。
アトピーは、ビオチンが足りていない人が多いので、乳酸菌より酪酸菌が必要なんですよね。
で、腸内を整えることで、アトピーも歯周病も改善されるかも!ということのようです(?)

……。
私、とりあえず、腸内細菌を整えることにします(噛み砕くのはやめよう。そうしよう)

カレは…いまのところ、30分以上とヨーグルトにこだわっているけど歯を丁寧にみがくようにはなっているから、様子見してみます(ぇ) 丁寧といっても「右上の内側もちゃんと磨かなくちゃだめだよー」と横から見かけるたびにツッコんでますけども(そのたび「あっちいけ」と手でしっしされている/笑)  いや、だって、手つきと歯ブラシの方向でだいたいわかるんだもんよ。同じとこばっか磨いてるって。しかも力いっぱい。
「なんで教えたとおりに磨かないの」
「教えた人が悪いからじゃない」
「え」
「いやいや、なんでもないです」

モノ憶えの悪い生徒に根気よく教えるにはどうしたらいいですか(わりと切実)
いった筈なのに「そんなことはじめて聞いた」といわれてしまうことが多い私。←患者さんにも最近いわれた。おかしいな。いってる筈なのに。いい忘れていたんだろうかと、ちょっぴりショックなんですけど…。

話がズレそうなので、ここまでにしておこう。
 

ビスホスホネート製剤について その9

その9になりました。
ビスホスホネート製剤ですが、新薬などが発売されています。
2012年の一覧に2012年以降に発売されたお薬を追加してみました。

副作用のことは上記リンク先で詳しく書いてありますので、ここでは省略します。

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(経口薬)

ダイドロネル(エチドロン酸二ナトリウム/エチドロネート)
(製剤)200mg錠(1日1回食間に服用 前後2時間は水以外の飲食不可)
(適応症)骨粗鬆症、脊髄損傷後、股関節形成術後における初期及び進行期の異所性骨化の抑制、骨ページェット病。それぞれの症例によって厳密な投与管理が必要

フォサマック/ボナロン(アレンドロン酸ナトリウム水和物/アレンドロネート)
(製剤)5mg錠(1日1回服用) 35mg錠(週1回製剤) ボナロン経口ゼリー35mg(週1回製剤) 2013年3月発売
(注意)起床時に服用 30分は水以外の飲食不可および横になってはいけない
(適応症)骨粗鬆症

アクトネル/ベネット(リセドロン酸ナトリウム水和物/リセドロネート)
(製剤)2.5mg錠(1日1回服用) 17.5mg錠(週1回製剤) 75mg(月1回製剤)2013年2月発売
(注意)起床時に服用 30分は水以外の飲食不可および横になってはいけない
(適応症)骨粗鬆症、骨ページェット病(17.5mg錠のみ、1日1回服用)

リカルボン/ボノテオ(ミノドロン酸水和物/ミノドロネート)
(製剤)1mg錠(1日1回服用) 50㎎錠(月1回製剤)2011年9月発売
(注意)起床時に服用 30分は水以外の飲食不可および横になってはいけない
(適応症)骨粗鬆症

ボンビバ(イバンドロン酸ナトリウム水和物/イバンドロネート)
(製剤) 月1回製剤 2015年2月申請中 国内未承認 未発売
(注意)起床時に服用 30分は水以外の飲食不可および横になってはいけない
(適応症)骨粗鬆症

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(注射液)

ボナロン(アレンドロン酸ナトリウム水和物/アレンドロネート)
(製剤)点滴静注バッグ900μg(4週に1回、30分以上かけて点滴静注)2012年5月発売
(適応症)骨粗しょう症

ボンビバ(イバンドロン酸ナトリウム水和物/イバンドロネート)
(製剤)静注1mgシリンジ(1カ月に1回、来院時にワンショット注射投与)
(適応症)骨粗しょう症

テイロック注射液(アレンドロン酸ナトリウム水和物/アレンドロネート)
(製剤)5mg / 10mg
(適応症)悪性腫瘍による高カルシウム血症

アレディア点滴静注用(パミドロン酸ニナトリウム/パミドロネート)
(製剤) 15mg /30mg
(適応症)悪性腫瘍による高カルシウム血症
乳癌の溶骨性骨転移(化学療法、内分泌療法、あるいは放射線療法と併用すること)

ゾメタ点滴静注用(ゾレドロン酸/ゾレドロネート)
(製剤) 4mg
(適応症)悪性腫瘍による高カルシウム血症
多発性骨髄腫による骨病変及び固形癌骨転移による骨病変

オンクラストとビスフォナールは製造中止。

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(ジェネリック)

アレンドロン酸 5mg 35mg
リセドロン酸Na 2.5mg 17.5mg
パミドロン酸二Na 15mg 30mg

アレンドロン酸はフォサマック/ボナロンのジェネリックで、リセドロン酸はアクトネル/ベネットのジェネリックです。パミドロン酸はアレディア点滴薬のジェネリックです。

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ボンビバは、欧州で開発された比較的古い製剤です。点滴ではなく注射なので時間もかからずお手軽に投与できるBP製剤です。適応症は「骨粗しょう症」なので、この先増える…かも…?

そして(効能又は効果に関連する使用上の注意)にも修正が入っています。

「本剤の適用にあたっては、日本骨代謝学会の診断基準等を参考に、骨粗鬆症との診断が確定している患者を対象とすること」

2012年にはあった「男性患者での安全性及び有効性は確立していない」という文言は削除されました。

男性への投与は症例が少ないだけで、現在、その効果は認められています。
また「日本骨代謝学会の原発性骨粗鬆症の診断基準」について。骨代謝学会ではこの判断基準を世界基準に準ずるものとするために近々改訂する予定のようです。

また、このお薬の新たな効能として、
「2型糖尿病の発症率を半減する」
「慢性閉塞性肺疾患(COPD)に有効」←アレンドロネート(フォサマック/ボナロン)のみ
ということが指摘されています。まだ研究中ではありますが、その効能が認められたら、このお薬を服用する人が増えるのだろうなぁと思うと、歯科としては悩ましいかぎりです。糖尿病もCOPDも高齢者にとても多い病ですし。
だからこそお薬が研究開発されているんですけども。

ビスホスホネート製剤ではないけど同じ作用があるため、BRONJ(顎骨壊死)の副作用のあるお薬として、歯科では注意すべきお薬があります。

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注射剤

プラリア(一般名 denosumab「デノスマブ」 完全ヒトモノクローナル抗体)2013年6月発売
皮下注60mgシリンジ(6ヶ月に1度 皮下注射)
(適応症)
骨粗しょう症

ランマーク(抗RANKLモノクローナル抗体/デノスマブ) 2012年1月承認
皮下注120mgシリンジ
(適応症)
がんの骨転移や、多発性骨髄腫で生じる骨病変(4週に1度 皮下注射)
骨巨細胞腫(第1日、第8日、第15日、第29日、その後4週に1度 皮下注)2014年5月承認

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「ランマーク」は「ゾメタ」からの移行で投与されることが多いようです。いままでほとんど「ゾメタ」しかなかったところに「ランマーク」が入ってきたという感じです。成分はまったく違うけど破骨細胞を抑制するので結果的にBP製剤と同じ「顎骨壊死」のリスクが高まります。また同じ理由で「大腿骨の非定型骨折」のリスクも高くなります。

以下に、顎骨壊死(BRONJ)にいたるリスクファクター(危険因子)を記しておきます。
2012年に改定された「ビスホスホネート関連顎骨壊死に対するポジションペーパー」からの引用になりますが、大きく分けて5つあります。そのまま引用しようかとも思ったのですが、専門的な言葉が多いので、ちょっとだけわかりやすくしました。

1.BP(ビスホスホネート) 製剤

・窒素含有 BP は窒素非含有 BPよりリスクが大きい

窒素非含有 BP:はエチドロネート(商品名:ダイドロネル)のみで、他はすべて窒素含有BPです。


・悪性腫瘍用製剤は骨粗鬆症用製剤よりリスクが大きい

悪性腫瘍用製剤 : (商品名:アレディア、ビスフォナール、テイロック、ゾメタ)
骨粗鬆症用製剤 : (商品名:ダイドロネル、フォサマック、ボナロン、アクトネル、ベネット、ボノテオ、リカルボン、ボンビバ)


2.局所的な原因

・骨への侵襲的歯科治療(抜歯、インプラント、その他の外科手術など)

・口のなかをキレイに保つことができない

・炎症がある←歯周病、歯ぐきの腫れ、重度の虫歯(根っこに膿のかたまりがある)など

・他の部位より、下顎に発生しやすい


3.全身的な原因

がん、腎透析、ヘモグロビン低値、糖尿病、肥満、骨パジェット病


4.先天的な原因

MMP-2 遺伝子、チトクローム P450-2C 遺伝子などの SNP


5.その他の原因

薬物(ステロイド、シクロフォスファミド、エリスロポエチン、サリドマイド、血管新生阻害剤)
喫煙、飲酒


以上が、顎骨壊死をもたらすリスクファクター(危険因子)です。
歯科に関しては、ガイドラインに変更はありません。

ビスホスホネート系製剤およびモノクローナル抗体(「ランマーク」)を服用または投与されている患者さんの歯を抜く場合、
服用して3年以下の人は原則休薬などをする必要はなく、3年以上服用している場合は歯を抜く3ヶ月前に休薬し、歯を抜いたあとは経過観察をしてもう大丈夫だと確証を得られるまで飲まないことが望ましい。と、されています。
が、上記のリスクファクターのうち「3,5」にある因子のひとつでもあれば、服用して数週間であろうが抜歯などの処置はしづらくなります。とくに「がん」「骨転移」などのリスクファクターのある方にとっては、休薬することで起こりうるリスクのほうが顎骨壊死を上回ることも多いですし、休薬はあまり考えられません。
が、ランマークの利点は、その半減期の早さ(1ヶ月という早さ)ですので、後々この薬が骨粗しょう症治療薬として適用されたら、休薬することに意味のあるお薬になるかもしれません。いまのところランマークは骨粗しょう症の適応薬ではありません。同じ成分デノスマブの「プラリア皮下注60mg」は半年に1度の皮下注が必要なので、血中半減期はランマークより長いと思われます。ただ、デノスマブって、血中から全身に散らばってそこここで結合する薬なんですよね。血中からはすみやかに消えてなくなっても、骨に作用する期間は長いのではないかな。もしかして?

というのも、ビスホスホネート製剤を休薬する目安としての「3年」とか「抜歯前3ヶ月」とかにどんな根拠があるのか実のところよくわかってないのです。
服用3年以内で他のリスクファクターがなくても顎骨壊死を起こしてしまった例は複数ありますし、3ヶ月休んだからって「これでもう絶対大丈夫!」とはとてもいえません。なぜなら、このお薬(とくにボナロン)の半減期はとてもとてもとても長いからです。骨に作用しはじめたら骨からこの薬が消失するまでとても長い期間がかかってしまうのです。代謝には個人差がありますけども、3ヶ月で骨から排出されるようなお薬ではありませんので、休薬にはあまり意味がないのかもしれないという説もあったりします。むしろ他の薬にかえたほうがいいのではないのか。他の薬にかえることができないのなら休薬する意味がないのだから休薬しないほうがいいのではないのか。という意味で、です。

5年以上の服用には意味がないのではないか。かえって骨がもろくなってしまうのではないか(大腿骨の非定型骨折の副作用は、服用2年をすぎたあたりから増加するという報告もされています)といわれながらも、具体的な年数制限や休薬期間についての判断は見送られたままです。(米国FDAの諮問委員会でこの件が議題にのぼったのは2011年9月でした)

副作用といってもすべての人がそうなるわけではありません。けれど、可能性はゼロじゃない。ということで、このお薬を服用している方に対する抜歯などは、相変わらず慎重にならざるをえない状況が続いています。そして歯医者から「このクスリを飲んでいる人の抜歯はうちではできない」といわれてしまった患者さんが「このクスリをやめたいんです」と整形の先生に訴えて「それじゃあ別のクスリにしましょうか」とビビアントやエビスタ、あるいはワンアルファなどの女性ホルモンに似た働きをするお薬やカルシウムやビタミンDなどのお薬に切り替えてくることも侭あります。
そんな簡単に切り替えてもよかったの? じゃあなんで処方したの?と単純に思ってしまいます。ほんとに必要な人に処方してほしいです。

このお薬(とくに経口用のBP製剤)と食道がんとの因果関係が2010年から海外論文などで指摘されていましたが、英Nottingham大学のYana Vinogradova氏らが行ったケースコントロール研究で、その因果関係が否定されています。この研究についての論文は、2013年1月16日付のBMJ誌電子版に掲載されていますが、英文なので読めません。とはいえ顎骨壊死との因果関係すら懐疑的なことを踏まえると、食道がんとの関連性が本当にないのかどうなのか、これもまたよくわかりません。ただ「コップ一杯の水で薬を飲んでください。飲んだら30分は横にならないでください」という注意は、食道を荒らさないための注意事項で、そうしないとわりとすぐに食道や胃を荒らしてしまうのは周知されている副作用です。
でも、この注意事項を守らなかったり、うっかり逆に解釈してしまう高齢者もいるんですよ。
つまり、
この薬を飲んだら30分以上は寝てなくちゃいけないんだから、枕もとに置いておいて目が覚めたら飲んでまた寝ていよう。だなんて考えちゃう方もいるのですよ(実際にいました)  「この薬を乗んだら30分は横になってなくちゃならないから面倒くさくて」って。いや、それ逆! 起きてなくちゃだめ。起きたら朝ごはんを食べるまえに飲んで、飲んだら30分以上は横になっちゃいけない薬です。
だからこそ、点滴や注射薬が開発されていたりします。通院したときに病院で行うので経過観察しやすいし、飲み方の間違いや飲み忘れや重ね飲みなどの危険性を防げますし、食道を荒らす心配もなくなりますしね。
同じ理由で、毎日飲む薬だと飲み忘れや重ね飲みをしやすいので週1回や月1回のお薬が開発されました。飲み忘れたときは翌日に飲むというのがお約束です。飲み忘れより重ね飲みのほうがダメなので、1日飲むのを忘れたときは以降のお薬は1日遅れで飲むようにしたほうがいいです。そのほうが安全です。
ただ回数が少なくて済むということは、それだけ1回に飲む薬の含有量が多いってことです(錠剤が大きくなるという意味ではないですよ。大きくなってるのもありますけど) その関係で副作用が出やすかったり、服用して数日は胃がむかつくなどの症状が出てしまうこともあります。


(補足)
「ビスフォスフォネート関連顎骨壊死に対するポジションペーパー」とは、日本骨代謝学会、 日本骨粗鬆症学会、日本歯科放射線学会、日本歯周病学会、日本口腔外科学会の協力のもと、ビスフォスフォネート関連顎骨壊死検討委員会が作成したものです。「ビスフォスフォネート関連顎骨壊死に対するポジションペーパー」で検索すると全文を読むことができます。2012年版なので、すでに3年前のものですが、参考までに。

「ビスホスホネート製剤のこと」
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